98. Туберкулез в сочетании с диабетом (патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).

Туберкулез может быть серьезным осложнением сахарного диабета и отягощать его течение. В то же время туберкулез протекает более тяжело, если он предшествует диабету. Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2-6 раз чаще, чем здоровые люди. У многих больных туберкулезом имеется латентный, скрыто протекающий сахарный диабет, который проявляется только при вспышке туберкулезного процесса. Среди больных туберкулезом и сахарным диабетом преобладают мужчины в возрасте 20-40 лет.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета снижение и дисбаланс иммунитета, нарушения метаболизма. С усилением тяжести диабета отягощается и течение туберкулеза. В свою очередь, туберкулез утяжеляет течение диабета. У многих больных сахарным диабетом преобладают экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению. При тяжело протекающем диабете ослаблены репаративные процессы, поэтому в очагах и стенке каверн грануляции слабо трансформируются в соединительную ткань. У больных туберкулезом и диабетом средней тяжести морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей. В условиях профилактических противотуберкулезных мероприятий острые гематогенные и казеозные формы туберкулеза у них наблюдаются редко. Чаще выявляются ограниченные поражения.

Клиническая картина. Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают с маловыраженными клиническими симптомами. Слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура, боль в боку, кашель часто расцениваются больными и врачами как симптомы не вполне компенсированного диабета. В случаях различных осложнений диабета клиническая картина туберкулеза часто не выражена. Первым признаком туберкулеза может быть утяжеление течения сахарного диабета, так как при туберкулезной интоксикации нарушается углеводный обмен и, соответственно, повышается потребность в инсулине. При отсутствии явных симптомов туберкулеза его нередко диагностируют только в стадии деструктивных изменений. При очаговом туберкулезе и туберкулеме в легких обычно не выявляют физикальных изменений, а при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук и немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при наличии деструкции. Казеозная пневмония сопровождается значительным укорочением перкуторного звука и разнокалиберными влажными хрипами. Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом снижена. Она более выражена у больных туберкулезом, который развился до заболевания диабетом. Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме диабета сдвиги могут быть обусловлены его осложнениями.

Диагностика. В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом всем больных диабетом в условиях диспансеризации необходимо регулярно проводить контрольную флюорографию. При выявлении свежих изменений в легких показано детальное рентгенологическое и бактериологическое обследование. Показания к бронхоскопии ограничиваются случаями туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в связи с вероятностью туберкулезного поражения бронхов и нарушением их дренажной функции при кавернозном туберкулезе.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом комплексное. На фоне лечебных мероприятий по поводу диабета применяют все необходимые противотуберкулезные химиопрепараты с учетом профилактики их возможного побочного действия. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. При необходимости для лечения туберкулеза легких могут быть использованы хирургические методы. Предпочтение отдают малым резекциям легких.